Home أخبار تشير العلامات إلى الخطأ البشري في فشل إخلاء Altadena

تشير العلامات إلى الخطأ البشري في فشل إخلاء Altadena

7
0

ربما يكون أكثر الضغط على سؤال دون إجابة من عاصفة لوس أنجلوس في يناير: كيف فشل المسؤولون في إصدار تنبيهات الإخلاء في الوقت المناسب للمقيمين في غرب التادينا ، حيث كل ما عدا 18 من وفاة نيران إيتون وقعت؟

بعد ما يقرب من خمسة أشهر من إطلاق النار المميت ألتادينا ، ظهر سيناريوهان محتملان حول الخطأ الذي حدث في تلك الليلة الفوضوية. إما أن يكون هناك بعض الأخطاء البشرية على طول سلسلة الإخلاء في أوامر أو كان هناك نوع من الأخطاء الفنية في إرسال التنبيهات.

تم إطلاق تحقيق مستقل بعد كشفت التايمز الفاصل في منتصف يناير. لكن من غير الواضح ما اكتشفه المحققون منذ ذلك الحين ، ورفض مسؤولو المقاطعة مرارًا وتكرارًا الإجابة على الأسئلة وتأخروا عن ردود على طلبات السجلات العامة ، وغالبًا ما يشيرون إلى التحقيق المستمر.

ولكن هناك أدلة متزايدة على أن النقص الحاسم-الذي انتقل فيه النيران إلى غرب التادينا قبل ساعات من تلقي السكان أي تنبيهات للإخلاء-ينبع من الخطأ البشري ، على الأرجح أثناء عملية صنع القرار أو الاتصالات بين الوكالات أو كليهما.

في الأسبوع الماضي ، النائب الأمريكي روبرت جارسيا (شاطئ د-لونغ) أخبرت الأوقات ذلك يبدو أن الخطأ البشري هو سبب التأخير في غرب التادينا. تحدث بعد إصدار تقرير عن قضايا تنبيه الإخلاء خلال عاصفة نارية ، لكنه أشار إلى أن تحقيقه الفيدرالي لم ينظر إلى القضايا في Altadena. ركز التحقيق الذي بدأه وفد الكونغرس في لوس أنجلوس في المقام الأول على سلسلة من تنبيهات الإخلاء الخاطئ خلال العاصفة النارية التي حثت عن طريق الخطأ ملايين الأشخاص في جميع أنحاء مقاطعة لوس أنجلوس – بدلاً من مجموعة صغيرة من السكان بالقرب من كالاباسا – للتحضير للإخلاء.

أخبرت المشرفة كاثرين بارجر ، التي تمثل التادينا وانتقدت بشدة التأخير ، التايمز أنها لا تزال لا تعرف خطأً في تلك الليلة ، لكنها قالت إنها تعتقد أن هناك “انهيارًا في التواصل” على الأرجح بين حريق المقاطعة ومسؤولي إدارة الطوارئ وإدارة الطوارئ – الوالدين التي تصدر تنبيهات الإخلاء.

في الإشارة إلى فشل بشري محتمل ، الرئيس التنفيذي لشركة Genasys ، الشركة التي توفر برامج تنبيه الطوارئ إلى مكتب إدارة الطوارئ في مقاطعة لوس أنجلوس ، قال حملة الأسهم في مارس / آذار ، لم تكن التنبيهات المتأخرة في غرب التادينا نتيجة لخطأ تكنولوجي.

لم يعلق مسؤولو المقاطعة على هذا التأكيد – أو غيرهم – مشيرين إلى التحقيق المستمر الذي يجريه مجموعة McChrystal ، مقاول مستقل متخصص في إدارة الكوارث.

ولكن مع استمرار التحقيق ، كان هناك بعض التهيئة الهادئة حول أي وكالة أو قضية قد تكون مسؤولة عن التنبيهات المتأخرة.

لم يتم إصدار أمر إخلائي إلكتروني لـ West Altadena حتى حوالي الساعة 3:30 صباحًا في 8 يناير ، بعد ما يقرب من تسع ساعات من اندلاع الحريق و بعد عدة ساعات من تهديد الدخان والنيران المنطقة. بعض الأحياء في جنوب غرب التادينا لم تُرُبر بالإخلاء حتى حوالي الساعة 6 صباحا تلقى الجيران شرق نورث ليك أفينيو ، الواقع بالقرب من أصل الحريق ، أول تنبيه للإخلاء في حوالي الساعة 6:40 مساءً 7 يناير ، وفقًا لما قاله مراجعة من قبل التايمز.

في البداية ، تجنب المسؤولون في الغالب التحدث مباشرة عن ما قد يكون خطأ مع West Altadena. بدلاً من ذلك ، وصفوا الليلة الفوضى النقية، تكافح من أجل الحفاظ على حريق تحولت بسرعة إلى حريق حضري كبير ، مدفوعة برياح غير منتظمة ، قوة إعصار ترتكز على متن الطائرة في وقت مبكر من معركة النيران. في الساعات القليلة الأولى ، استجابت إدارات الإطفاء من باسادينا ومقاطعة لوس أنجلوس وغابة أنجلوس الوطنية معًا على نيران الفرشاة التي اندلعت في إيتون كانيون ، وليس بعيدًا عن المنازل.

في غضون ساعات قليلة ، دخل المسؤولون في هيكل قيادة موحد أكبر يعمل من Rose Bowl حيث انضمت الفرق الفيدرالية والولائية إلى الاستجابة ، بالإضافة إلى إدارات الإطفاء المحلية الأخرى ، وزارة شريف مقاطعة لوس أنجلوس ومكتب المقاطعة لإدارة الطوارئ. وصف المسؤولون عملية مشتركة بين موظفي حريق المقاطعة ، ومسؤولو شريف و OEM لتحديد عمليات الإخلاء اللازمة والتأكد من تنفيذها ، من خلال التنبيهات اللاسلكية التي تفيد بأن الهواتف المحمولة بين منطقة جغرافية معينة ودوريات على الأرض.

ولكن من حوالي منتصف الليل إلى الساعة 3 صباحًا – مع بدء Fire Eaton في جعل الجري المخيف غربًا – لم تنته أي تنبيهات إلكترونية للإخلاء.

لا أحد لم يشرح بعد ما حدث.

في حين أن شريف روبرت لونا وصف بعملية الإخلاء جهد تعاوني ، فقد قلل في فبراير من شأن دور وكالته في جزء صنع القرار ، موضحًا أن رجال الإطفاء يأخذون عادةً زمام المبادرة لأنهم يتتبعون سلوك النار بشكل وثيق ، وحركة الحريق والطقس المرتبط.

وقال لونا في أ مقابلة سابقة. “على الرغم من أنه أمر موحد ، إلا أنني أعتمد على الخبراء.”

ولكن هناك أيضًا بعض القلق بشأن الفجوة بين جهود بعض النواب على المجموعة والقادة المركزيين. أخبر العديد من سكان غرب ألتادينا التايمز أن هناك بعض النواب في أحيائهم الذين يساعدون في الإخلاء وسط ظروف نارية في حوالي الساعة 2 صباحًا ، قبل أن يخرج التنبيه 3:30 صباحًا. ليس من الواضح ما إذا فشل هؤلاء النواب في نقل الظروف المحيطة بهم والحاجة إلى زيادة الإخلاء ، أو إذا تم تجاهل هذا التحديث.

في وقت لاحق ، تم الإبلاغ من التايمز كشفت أن مكتب إدارة الطوارئ بالمقاطعة قد بدأ مؤخرًا فقط في استخدام نظام Genasys لإصدار تنبيهات الطوارئ اللاسلكية ، حيث يمر بتدريب واختبار أقل من المقاطعات الأخرى التي نفذت النظام. أظهرت السجلات العامة أيضًا أنه خلال ليلة 7 يناير ، كان هناك شخص واحد فقط يرسل تنبيهات للحرائق الثلاثة التي اندلعت في جميع أنحاء المقاطعة: إيتون ، باليساديس ، وهورست.

ومع ذلك ، مصادر مجهولة داخل حكومة المقاطعة قال التايمز أن خطأ West Altadena لم يكن خطأ مسؤولي OEM. وقالت المصادر إن فريق OEM أرسل أمر الإخلاء إلى West Altadena بعد فترة وجيزة من أمره بالقيام بذلك – وهو الوحي الذي يبدو أنه يستريح اللوم على مسؤولي النار في المقاطعة أو شريف.

ورفض لونا التعليق على الموقف ، مشيرة إلى التحقيق المستمر.

أكد أنتوني مارون رئيس مقاطعة كاونتي هذا الأسبوع أنه تمت مقابلته من قبل مجموعة McChrystal ، وكذلك العديد من موظفي قيادته. لكنه قال إنه لم يخبر بعد ما حدث.

قال مارون: “أنا في انتظار رؤية ما يجدونه”. “هذه قضية معقدة أعتقد ، بشكل جماعي ، علينا جميعًا أن نفعل ما هو أفضل.”

في مقابلة أجريت معه مؤخراً ، ردد تشاد أوغسطين ، رئيس باسادينا إطفاء الإطفاء ، ما قاله مسؤولو مركز القيادة الآخرون لصحيفة التايمز: أنه لم يتذكر لحظة أو نقطة في الليل عندما أدركوا أنهم ارتكبوا خطأً أو أفسدت تنبيهات الإخلاء في ويست ألتادينا.

قال أوغسطين إنه تذكر تحولًا كبيرًا في الرياح التي تطلب من قادة الإطفاء ضبط في أسرع وقت ممكن. قدر أن حوالي 2 أو 3 صباحًا من موظفي القيادة في روز بول بدأوا في تلقي “حسن النية” من فرق على أساس أن الرياح كانت تتحول ودفع النار غربًا ، مما يتطلب المزيد من عمليات الإخلاء ، لكنه لم يتذكر التوقيت الدقيق.

وقال أوغسطين: “أنت تحاول أن تبذل قصارى جهدك مع الحريق ، واتجاه السفر ، وظروف الرياح” ، مشيرًا إلى أن الرياح ظلت غير منتظمة للغاية خلال الـ 24 ساعة الأولى من الحريق. “كان لديك مجموعة من القيادة الذين يحاولون اتخاذ قرارات في الوقت الفعلي بناءً على Intel التي يتلقونها.”

قال أوغسطين إنه يتوقع أن يجد تقرير ما بعد العمل أن أي نقص عن تلك الليلة كان من مجموعة من النيران بسرعة كبيرة وتأخير بعض التأخير في كيفية تنبيه الإخلاء على نظام التنبيه الإلكتروني للمقاطعة.

وقال أوغسطين: “في كارثة واسعة النطاق من هذا القبيل ، عندما يكون لديك تحول ريح ، فإنك تتلقى المعلومات وتبذل قصارى جهدك لاتخاذ أفضل القرارات الممكنة”. أنت “تقوم بإجراء العديد من الإخطارات بناءً على الموارد التي لديك.”

مهما كانت المعلومات الجديدة التي تخرج من التحقيق ، يقول بعض السكان إنها لن تحدث فرقًا: بغض النظر عن نتائج المسبار ، كما يقولون ، لقد حدث الضرر بالفعل.

وقالت ماريسول إسبينو ، وهي من سكان غرب ألتادينا مدى الحياة التي فقدت منزل عائلتها في عاصفة يناير النارية: “لا أثق في أن أي شيء سيأتي منه حقًا”.

يشعر بعض الخبراء بالقلق من أن المسؤولين العموميين يخاطرون بتعبير المزيد من السكان عبر Altadena من خلال عدم تقديم إجابات. إنهم يشعرون بالقلق من أن يعرض جهود الإخلاء في المستقبل للخطر.

وقال جون إيزاكسون كايلز ، وهو مستشار سياسة الإعاقة على دراية بتخطيط الطوارئ في يونيو: “إذا كنا الآن في الخارج لمدة أربعة أشهر ولم نكن نعرف ما الذي حدث في Altadena ، فهذه مشكلة كبيرة”. “إنها تحط من الثقة … وسيتألم الناس أيضًا لأنهم لن يثقوا في المراسلة.”

وقالت بارجر ، المشرفة على مقاطعة لوس أنجلوس التي تمثل التادينا ، إنها تدرك أن هناك إحباطًا من عدم وجود إجابات ، لكنه قال إنه من الأهمية بمكان أن يكون المحققون دقيقون.

قال بارجر: “على الرغم من أنني أردت أن يكون هذا سريعًا حقيقيًا ، إلا أنه ليس بهذه البساطة”. “لكي نحصل على هذا بشكل صحيح ، أريد أن أتأكد من أننا لا نترك أي حجر دون تغيير …. سأمنحهم نعمة حتى أحصل على التقرير.”

بدأ مجلس المشرفين في مقاطعة لوس أنجلوس التحقيق المستقل في أوائل فبراير ، ودعا إلى تقديم التقرير في غضون 90 يومًا. في نهاية أبريل ، مجموعة McChrystal قدم تحديثًا على تحقيقه، تفاصيل جلسات الاستماع المجتمع المكتملة وعدد 33 مقابلة تم إجراؤها و 18 مقابلة. لم تقدم أي معلومات جوهرية حول ما حدث في تلك الليلة.

وقال توماس كوفا ، أستاذ الجغرافيا بجامعة يوتا التي تتخصص في تنبيهات الطوارئ أثناء حرائق البرية: “أعتقد أن حقيقة أنها مرت أربعة أشهر ولم يخرجوا للتو وقالوا إن هذا يعني أن هناك شيئًا ما وراء السطح – المعلومات الحساسة المرتبطة بالمسؤولية”. “من الغريب ، كما أعتقد ، أن الأمر يستغرق هذا الوقت طويلاً … لكن من المحتمل أن يكون هناك تقرير يحتاج إلى مراجعته من قبل الجميع. وهي كاليفورنيا – ثقافة متطورة للغاية.”

في ليلة الحريق ، انتهت عائلة إسبينو متعددة الأجيال في حوالي الساعة 9 مساءً-قبل أي أمر إخلاء رسمي-والذي نسبت في الوقت الذي نسبت فيه إلى توخي الحذر.

الآن ، إنها ممتنة لأنهم خرجوا عندما فعلوا ذلك. وقالت إنه من المدمر منذ ذلك الحين أن نتعرف على الجيران الذين انتظروا طلبًا للمغادرة ، وخرجت بالكاد – أو لا.

قال إسبينو: “لم يكن هناك شيء يخبرنا أننا كنا في خطر”.

لكنها قالت إنه ليس من المستغرب أيضًا أن فشل الإخلاء قد أثر على هذا القسم من Altadena ، حيث يعيش تركيز أعلى من العائلات السوداء والبنية ، مقارنة مع Eastside. أصبح غرب التادينا جيبًا ملكية المنازل السوداء، جزئيا نتيجة لإعادة التمييز والتمييز في المناطق المحيطة ، بما في ذلك شرق التادينا. لقد أصبحت أيضًا موطنًا لـ حصة متزايدة من اللاتينيين، مثل إسبينو وعائلتها.

يتم إجلاء أحد سكان مركز كبير مع اقتراب نيران إيتون يوم الثلاثاء ، 7 يناير 2025 في ألتادينا.

(إيثان سوب / أسوشيتد برس)

قالت إنها نشأت وهي تشعر وكأنها غرب التادينا وكان سكانها غالباً ما يتم تجاهلهم أو نسيانه ؛ هذا الفشل في إصدار تنبيهات الإخلاء في الوقت المناسب قد كثف فقط هذا عدم الثقة. تعمل إسبينو الآن مع جيرانها النازحين للتعافي وإعادة البناء والاستعداد لحالات الطوارئ المستقبلية.

“لقد علمت أننا بحاجة إلى رعاية سكاننا الأكبر – المجتمع” ، قال إسبينو ، وهو الآن قائد حي المنظمة الشعبية الملتوية. “سنضع تدابير السلامة لأنفسنا.”

لكن بالنسبة لأولئك الذين يبحثون عن إجابات رسمية ، فإن التحديث التالي للتحقيق من مجموعة McChrystal لم يكن مستحقًا حتى أواخر يوليو. ليس من الواضح ما إذا كان تقرير ما بعد العمل الكامل قد اكتمل بعد ذلك.

في بيان هذا الأسبوع ، قال مركز المعلومات المشترك المنسق للمقاطعة ، الذي تم إنشاؤه للرد على الحرائق ، إنه “أجبت على العديد من الأسئلة المتعلقة باستجابتنا الجماعية” على الحرائق ، لكنها لن تتكهن بسبب تأخير الإخلاء بمعلومات غير مكتملة.

وقال البيان: “إن عملية McChrystal Group لا تراجع فقط المعلومات ذات الصلة من أول المستجيبين ومهنيي إدارة الطوارئ ، ولكن من أفراد الجمهور الذين عانوا من الحرائق والاستجابة مباشرة”.

ساهم كتاب الموظفين تيري كاسلمان وريبيكا إليس في هذا التقرير.

Source Link